Onderzoek na een ongeval: risico’s zijn onaanvaardbaar

Het ongeval

Het ongeval gebeurde in een olieraffinaderij in Zeeland in 2023. Bij het productieproces wordt gebruik gemaakt van katalysatormateriaal in reactoren. Dat katalysatormateriaal moet regelmatig worden verwijderd en vervangen. Hiervoor wordt de installatie stilgelegd en vervolgens zoveel mogelijk materiaal verwijderd met machinale processen. Het verwijderen van de restanten gebeurt door het betreden van de reactor en het handmatig opzuigen en losbikken. Aangezien het katalysatormateriaal snel ontbrandt, wordt de reactor vóór de betreding gevuld met stikstof, zodat een inerte atmosfeer ontstaat. De arbeider (‘duiker’ genoemd) draagt ademhalingsbescherming met ademluchtvoorziening. Tijdens de shutdown in de raffinaderij raakte de arbeider in de reactor bedolven onder katalysatormateriaal. Daarbij kwam uit zijn ademluchthelm zuurstofhoudende lucht vrij waardoor brand ontstond. Collega’s hebben meerdere reddingspogingen gedaan maar toen ze er eindelijk in slaagden om hem te bevrijden, was het laat. 

Onderzoek

Na het ongeval heeft de Nederlandse Onderzoeksraad voor Veiligheid een diepgaand onderzoek uitgevoerd naar de oorzaken. In het rapport wijst de Raad op de ernstige risico’s van verstikking, vallen, bedelving en verbranding waarmee de betreding van een inerte atmosfeer gepaard gaat. Bovendien zegt de Raad dat er inderdaad uitgebreide beheersmaatregelen waren maar dat dit ook een vals gevoel van veiligheid met zich meebracht: “De betrokken partijen namen onterecht aan dat de genomen maatregelen de veiligheid van de werknemer voldoende konden waarborgen en het veiligheidsrisico tot een acceptabel niveau konden terugbrengen”. De Raad concludeert dat dit type werk inherent onveilig is en meteen moet stoppen.

In deze video licht de Onderzoekraad de omstandigheden van het ongeval toe.