Exemple: sécurité des procédés ou sécurité au travail?
Les faits
Nous sommes en novembre 2016, à la raffinerie ‘Baton Rouge’, en Louisiane (États-Unis). Deux opérateurs préparent l’entretien d’une installation contenant de l’isobutane, un gaz extrêmement inflammable. À cet effet, ils ouvrent manuellement une vanne qui est rarement utilisée. La manivelle servant à actionner la vanne s’avère toutefois défectueuse.
Les opérateurs décident dès lors de retirer la boîte de réduction entre la manivelle et la vanne, afin de pouvoir ouvrir la vanne avec une clé à écrous. Le joint de la vanne se détache, libérant de l’isobutane sous pression qui forme un nuage inflammable. Celui-ci se répand rapidement. Trente secondes plus tard, il atteint une source d’ignition (un poste à souder portable) et s’enflamme violemment. Quatre travailleurs ne parviennent pas à évacuer à temps et subissent de graves brûlures.
Retirer la boîte de réduction lorsque la manivelle ne fonctionne pas constitue une pratique usuelle sur le site. Il n’existe toutefois aucune instruction ni formation spécifique indiquant comment le faire correctement et en toute sécurité. L’opérateur tourne les mauvais boulons, ce qui fait que le joint se détache de la vanne. Il existe pourtant une méthode adéquate pour retirer la boîte de réduction en toute sécurité, mais les opérateurs ne la connaissent pas.
Leçons à en tirer
L’analyse des risques liés aux procédés a indubitablement examiné la possibilité qu’une vanne soit défaillante – bien que cela ne soit pas explicitement mentionné dans le rapport du CSB (Chemical Safety Board and Hazard Investigation Board) – mais pas la manière de l’actionner manuellement, a fortiori si elle ne fonctionne pas. Il n’y a pas eu d’analyse des risques liés à la tâche ni d’instructions. La sécurité du procédé (le fonctionnement de la vanne) a été examinée, mais pas la sécurité du travail (les opérations de la vanne). Dans cet exemple, le lien nécessaire entre sécurité des procédés et sécurité du travail fait défaut.
Il ne s’agit pas d’un cas isolé. L’examen des accidents de l’industrie de transformation par le CSB révèle régulièrement l’absence de lien entre sécurité des procédés et sécurité du travail.
