| 1. | Identité de l'organisateur: |
| | — | dénomination de l'établissement; |
| | — | coordonnées (siège social, numéros de téléphone, fax, e-mail…); |
| | — | personne qui représente l'organisateur et fait la demande au nom de l'établissement (identité, domicile, qualité); |
| | — | éventuellement: site web. |
| 2. | Présentation de l'établissement: |
| | — | quel(s) cours est (sont) organisé(s); |
| | — | description succincte; |
| | — | moyens dont l'établissement dispose (locaux, matériel, etc...); |
| | — | si on fait usage de critères d'admission subsidiaires, quels sont-ils? |
| | — | appellation de l'attestation délivrée à l'issue des cours. |
| 3. | Composition du groupe d'accompagnement: |
| | Nom, fonction, profession, instance ou organisation représentée par le membre. |
| 4. | Liste des chargés de cours: |
| Nom, fonction, profession et domaine de spécialisation dont ils seront chargés, expérience en rapport avec la fonction de conseiller en prévention et le domaine de spécialisation. |
5.
| Un programme logique et cohérent du module afin d'acquérir les connaissances et les compétences énumérées aux annexes II.4-2 et II.4-3 ou II.4-4: |
| | Pour chaque cours les données suivantes doivent être fournies: |
| | — | contenu en bref et objectif visé; |
| | — | nom du chargé de cours; |
| | — | nombre d'heures avec répartition entre la partie pratique et théorique; |
| | — | façon d'organiser la partie pratique (séminaire, visite d'entreprise, stage en entreprise, etc.). |
| 6. | Organisation: |
| | — | nombre d'années sur lesquelles les cours sont répartis; |
| | — | répartition entre la partie pratique et théorique; |
| | — | manière dont le groupe d'accompagnement est impliqué dans l'évaluation des cours; |
| | — | manière dont les élèves sont impliqués dans l'évaluation des cours. |
| 7. | Evaluation: |
| | — | méthode utilisée pour tester les connaissances et compétences acquises (système du choix multiple, écrit, oral, discussion en groupes, à la fin de chaque module, à la fin des cours, devant un jury); |
| | — | date limite de remise et de défense du travail de fin d'étude (12 mois au plus tard après la fin des cours théoriques); |
| | — | composition du (des) jury(s). |
| 8. | Minerval. |
