Que s'est-il passé?
L'accident s'est produit dans une raffinerie de pétrole en Zélande en 2023.
Processus de production
Le processus de production utilise des catalyseurs dans les réacteurs. Les réacteurs servent à transformer le pétrole brut en substances utilisables, comme le diesel ou le GPL. Ce matériau catalytique doit être régulièrement remplacé. Pour ce faire, l'usine est mise à l'arrêt et on a recours à des procédés mécaniques pour l'éliminer. Un travailleur, équipé d'une protection respiratoire à adduction d'air, doit descendre dans le réacteur (c'est pourquoi on le surnomme le 'plongeur') et décoller manuellement les résidus. Comme le catalyseur est un matériau qui s'enflamme dès qu'il entre en contact avec de l'oxygène, on crée une atmosphère inerte (sans oxygène) en injectant de l'azote dans le réacteur.
L'accident
Le jour de l'accident, le travailleur qui était descendu dans le réacteur a été enseveli sous le matériau catalytique, provoquant une fuite d'oxygène. Le catalyseur s'est enflammé et un incendie s'est déclaré. Ses collègues ont fait plusieurs tentatives de sauvetage, mais lorsqu'ils ont finalement réussi à le dégager, il était déjà trop tard.
Enquête
La Commission d'enquête néerlandaise a analysé les causes de l'accident en détail. Dans son rapport, elle souligne les risques très importants que court le travailleur lors de la réalisation de cette tâche: il peut suffoquer dans cette atmosphère inerte, tomber, être enseveli sous les débris ou brûlé en cas d'incendie. En outre, les mesures de prévention prises créent un faux sentiment de sécurité: les parties concernées ont supposé à tort que les mesures prises pouvaient garantir de manière adéquate la sécurité des travailleurs et réduire le risque à un niveau acceptable. Mais ces mesures reposaient presque toutes sur des procédures qui n'étaient jamais suivies à 100% (consciemment ou inconsciemment). La Commission d'enquête conclut dès lors que cette tâche est intrinsèquement dangereuse. Elle lance donc un appel au secteur pour qu'il cesse d'exposer des plongeurs au travail dans une atmosphère inerte et pour qu'il recherche des méthodes de travail plus sûres.
Cette vidéo de la Commission d'enquête détaille les circonstances de l'accident.
