Inschrijvingsformulier

Deze opleiding dient vooraf aan de specialisaties tot preventieadviseur (niveau I of niveau II) gevolgd te worden. Voor deze opleiding gelden geen specifieke toelatingsvoorwaarden. Wie verder wil doorstromen, moet voldoen aan de voorwaarden van de gewenste specialisatie (Niveau 1, Niveau 2, Psychosociale aspecten, Ergonomie, Arbeidshygiëne).

Vul uw gegevens in om u in te schrijven voor deze opleiding. Indien u reeds over een account beschikt op deze website, kan u best eerst aanmelden. Een aantal gegevens uit uw profiel worden dan automatisch in de velden ingevuld. Graag het inschrijvingsformulier volledig en correct invullen. Zo kunnen wij uw inschrijving vlot verwerken en vermijden we problemen achteraf. Alle informatie is vereist voor het opmaken van attesten, communicatie-uitwisseling, facturatie, e.d. .

Gegevens Cursist

Voornaam: *

Naam: *

Officiële voornaam en naam:

Vul bovenstaand veld in indien er op uw identiteitskaart een andere, officiële, naam staat die gebruikt moet worden voor attesten of het getuigschrift.

Geboortedatum: *

Geboorteplaats: *

Privé-adres Straat en huisnummer: *

Privé-adres Postcode: *

Privé-adres Gemeente: *

E-mailadres: *

Graag uw persoonlijk e-mail adres vermelden (werk of privé). Indien u wenst dat een collega in kopie wordt gezet bij sommige communicatie-uitwisseling, kan u dit steeds in de opmerkingen schrijven

Mobiel nummer: *

Functie:

Facturatiegegevens

Organisatie: *

Indien u privé inschrijft, gelieve dan bij organisatie "natuurlijk persoon" te vermelden

Telefoon: *

BTW: *

Neen, geen factuur met BTW-nr

Ja, factuur opmaken met onderstaand BTW-nr

BTW Nummer:

E-mailadres Boekhouding: *

Gelieve het algemeen e-mail adres te vermelden dat in uw organisatie/bedrijf gebruikt wordt voor de ontvangst en verwerking van de facturen (accounts payable); niet uw persoonlijk e-mail adres

Organisatieadres Straat + huisnummer: *

Indien u privé inschrijft en het privé-adres voldoende is, volstaat het om in de adresvelden van de organisatie "idem" in te vullen.

Organisatieadres Postcode: *

Organisatieadres Gemeente: *

Verzendadres: *

Indien het verzendadres en het adres van de organisatie verschillend zijn, gelieve dan het verzendadres bijkomend te vermelden in dit invoervak. Zo niet, volstaat idem. Bedankt!

PO: *

Neen, op het factuur hoeft geen referentie naar een bestelbon

Ja, graag onderstaande referentie vermelden op de factuur.

Referentie van uw PO of Bestelbon:

Indien u nog niet beschikt over de referentie van de bestelbon, kan u deze achteraf doorsturen. Gelieve in het invoervak "volgt nog" te schrijven.

Ik wens gebruik te maken van opleidingscheques: *

Neen

Ik wens gebruik te maken van KMO-portefeuille: *

Neen

Ik wens gebruik te maken van Educatief verlof: *

Neen

Rijksregister-nummer: *

Indien u gebruik maakt van educatief verlof, is het invullen van het rijksregisternummer vereist. In het andere geval, hoeft u dit nummer niet in te vullen

preventNews:

Ja, ik wil graag op de hoogte blijven van de activiteiten van Prevent (vacatures, opleidingen, acties, ...) en teken daarom in op preventNews (e-zine)

Opmerkingen:

Algemene voorwaarden: *

Ik aanvaard de algemene voorwaarden

CAPTCHA

Deze vraag helpt ons om spam tegen te gaan en te verifiëren dat het formulier wordt ingediend door een persoon

Printervriendelijke versie

Prevent
Kolonel Begaultlaan 1A/51
3012 Leuven
T: +32 16 910 910
F: +32 16 910 901
E: academy@prevent.be

Prevent is ISO9001:2015-gecertificeerd. Het certificaat ondersteunt krachtig de missie van Prevent: een betrouwbare partner zijn op het vlak van preventie en welzijn op het werk

Prevent Academy

Zoeken

My Prevent

Multidisciplinaire basisvorming - start september 2021

Inschrijvingsformulier

Contact